POŚWIADCZENIE O OPÓŹNIENIU POCIĄGU
W dniu .................................................................................. pociąg nr .................................................
relacji ........................................................................................................................................................
planowany przyjazd godz. .....................................................................................................................
przybył*/ przybędzie* na stację .................................................................. o godz. .........................
............................................................................
(data, podpis i stempel wystawcy)
*niepotrzebne skreślić PKP S.A. 2725-069-01 (H-1095)